体験するお子様のお名前(漢字)と(フリガナ)をご記入ください。

体験するお子様の性別をご選択ください。

•  男子
•  女子

体験するお子様の年齢をご選択ください。

体験するお子様の学年をご選択ください。

体験するお子様の生年月日をご記入ください。(例 H20年10月10日)

ご連絡先の電話番号をご記入ください。(半角英数字)

ご住所をご記入ください。(郵便番号から)

体験ご希望の日付をご記入ください。(例 11月11日)

体験ご希望の曜日をご選択ください。

体験ご希望の時間をご選択ください。

体験するお子様の泳力をご選択ください。(複数選択可)

•  プールに入ったことがない
•  プールに入ったことがある
•  潜ることができない
•  潜ることができる
•  浮くことができない
•  浮くことができる
•  バタ足で5ｍ以上進める
•  クロールで25ｍ泳ぐことができる
•  背泳ぎで25ｍ泳ぐことができる
•  平泳ぎで25ｍ泳ぐことができる
•  バタフライで25ｍ泳ぐことができる
•  100ｍ個人メドレーを泳ぐことができる
•  200ｍ個人メドレーを泳ぐことができる
•  他のスクールで習っている・習っていた

保護者の方のお名前(漢字)と(フリガナ)をご記入ください。

ご連絡のつくメールアドレスをご記入ください。(半角英数字)

受講者は、医師の健康診断の結果、通常の健康状態にあるものと診断を受けましたので、貴スクールの水泳講習に参加することに同意します。

•  する
•  しない