体験するお子様のお名前(漢字)と(フリガナ)をご記入ください。
体験するお子様の性別をご選択ください。
体験するお子様の年齢をご選択ください。
体験するお子様の学年をご選択ください。
体験するお子様の生年月日をご記入ください。(例 H20年10月10日)
ご連絡先の電話番号をご記入ください。(半角英数字)
ご住所をご記入ください。(郵便番号から)
体験ご希望の日付をご記入ください。(例 11月11日)
体験ご希望の曜日をご選択ください。
体験ご希望の時間をご選択ください。
体験するお子様の泳力をご選択ください。(複数選択可)
保護者の方のお名前(漢字)と(フリガナ)をご記入ください。
ご連絡のつくメールアドレスをご記入ください。(半角英数字)
受講者は、医師の健康診断の結果、通常の健康状態にあるものと診断を受けましたので、貴スクールの水泳講習に参加することに同意します。
その他何かありましたらご記入ください。
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